Czy bogowie mogą się mylić?

Filmy o cudach w medycynie zawsze biją rekordy oglądalności.

Wszyscy – w swoim mniemaniu – jesteśmy beneficjentami postępu w medycynie.

Jesteśmy na nią skazani, bo medyczna technologia jest swego rodzaju współczesną religią, która co prawda nie obiecuje życia wiecznego, ale która zda się oferować długowieczność, zdrowie, urodę.

Jesteśmy skazani na medycynę, dlatego z wypiekami na twarzy czytamy, słuchamy i oglądamy doniesienia o jej postępach.

Niektóre z nich warte są naszej uwagi i podziwu.

I nisko się kłaniamy lekarzom, którzy cudu dokonali.

Szczególnie, gdy dotknęło to nas, albo naszych bliskich.

Ale pomimo cudów w medycynie, codzienne kontakty pacjenta ze światem medycznym nie są satysfakcjonujące.
Lekarze – są jak koty – sądzą, że skoro pacjenci tak się do nich garną i karmią ich – nawet za pomoc w błahych sprawach – to są bogami.
Sądzą, że skoro posiedli tak szeroką wiedzę o tym, jak funkcjonuje ludzki organizm, to są bogami.
I wielu z nich uznało, że w związku z tym, są strażnikami życia. Że do nich należy decyzja czy i jak życie człowieka powinno przebiegać.
Wyabstrahowali życie, zdrowie, a nawet urodę z istoty człowieka.
Dla nich pacjent to tylko naczynie. Powinien być uległy i wdzięczny. Lekarz – cudotwórca – pielęgnuje wartość najwyższą i zajmuje się nią często wbrew i pomimo pacjenta.
Co prawda, nie jest w stanie życia uratować, ani tak naprawdę zainicjować, może je jedynie przedłużyć, ale prawda nie jest istotna, bo pacjent jest skazany na lekarza.

Pacjent czasami się burzy, buntuje, okazuje swoje niezadowolenie.
Bo pomimo cudownej technologii, pomimo rozległej wiedzy, lekarz czegoś nie dosłyszał, nie dopatrzył, nie pomyślał… i pacjent nie poddał się leczeniu.
Lekarz oczywiście porażki nie poniósł. Porażkę poniósł pacjent – bo się nie dostosował.
Lekarz zrobił wszystko, co mógł, ale życie potoczyło się wbrew założeniom i jego wysiłkom.
Czy to znaczy, że lekarz się pomylił?
Nie, bo bogowie wszak są nieomylni.

Ale – to tylko eksperyment myślowy – dopuśćmy możliwość pomyłki lekarza.
Czy lekarz może się mylić?
Tak. Czasami nawet jest skazany na porażkę.
Dlaczego?
Bo cała jego medyczna wiedza opiera się na trzech filarach:
autorytecie, wynikach badań eksperymentalnych i publikacjach medycznych.
A każdy z tych filarów jest kruchy.
O błędach pacjent dowiaduje się rzadko, bo choć są głośne, to łatwo o nich zapominamy – jesteśmy skazani na lekarzy, jesteśmy zakładnikami medycyny.

Dwie krótkie wypowiedzi Bena Goldacre – z platformy ted.com – w przystępny sposób przedstawiają możliwe przyczyny błędów lekarzy.

Uwaga: napisy polskie ustawia się na suwaku ekranu prezentacji.

Ben Goldacre sam jest lekarzem – jak lubi o sobie mówić, kujonem – ale zajmuje się epidemiologią i pisaniem o nauce.
W swoich wystąpieniach obala mity o nieomylności medycyny i lekarzy sugerując, że w niektórych przypadkach błędów po prostu nie da się uniknąć.
A przyczyny są następujące:

Autorytet
Skąd wiemy, czy coś jest dobre, czy złe? – pyta Goldacre.
Gdybyśmy opierali się li tylko na własnym doświadczeniu, musielibyśmy przyznać, że coś raz przynosi korzyść, raz wywołuje chorobę. Nie każde zaburzenie jest chorobą. Czasami jest tylko sygnałem, ostrzeżeniem, a niekiedy objawem tego, że organizm próbuje odzyskać homeostazę, próbuje się dostosować do środowiska.
Ale my nie ufamy doświadczeniu. Nie mamy cierpliwości, by radzić sobie z dolegliwością, albo jej zapobiegać. My dążymy do ideału, albo realizujemy schemat.
Wolimy zatem zaufać autorytetowi.
Literki przed nazwiskiem, okulary na nosie, biały kitel to tylko magiczne atrybuty autorytetu.
W rzeczywistości nic nie znaczące, ale wzbudzające ufność pacjenta.
Ben Goldacre pokazuje to na przykładach szamanów diety, którzy chwalą się tytułami naukowymi, członkostwem w stowarzyszeniach, albo odniesieniami do publikacji, gdy w gruncie rzeczy wszystkie te atrybuty po prostu kupili na targu.
Złośliwy Goldacre dla celów dowodowych nabył dla swojej kotki certyfikat eksperta, którym szczyciła się pewna popularyzatorka uzdrawiającej diety.
Nasza wiara w to, co mówi autorytet wynika z naszej potrzeby zrzucenia z siebie odpowiedzialności, a nie z uważnego słuchania słów autorytetu.
Poddajemy się działaniu sugestii, wzbogacając organizacje biznesowe lub umacniając dobrą samoocenę lekarza. Ale sukces może być dziełem przypadku.

Wiara w wyniki badań
Lekarze bardzo często przepisują pacjentom leki, opierając się na wynikach badań.
Sam często na tej stronie przekazuję radosne wnioski płynące z badań naukowych.
Goldacre zauważa jednak, że naukowa metodologia w medycynie może się nie sprawdzać.
Większość rzetelnych badań leków opiera się na procedurze z tak zwaną grupą zerową.
Czyli jedna grupa dostaje lek – jest leczona – druga otrzymuje placebo, czyli nie jest leczona.
Dla lepszego obrazu – osoby z grupy leczonej powinny od czasu do czasu leku nie otrzymywać, by sprawdzić czy nastąpi pogorszenie, polepszenie, czy nic się nie zmieni.
Pomijając etyczne wątpliwości, szczególnie gdy uczestnikami są osoby starsze i zagrożone, kłopot z wynikami tych badań jest taki, że dowiadujemy się, czy leczenie jest lepsze od jego zaniechania.
Ale nie mamy żadnych informacji, czy lek jest lepszy od innych, w jakich sytuacjach i dlaczego.
Badań krzyżowych się nie prowadzi, bo leki są przeważnie własnością koncernów farmaceutycznych i chronione patentami. A wyniki porównawcze mogłyby być uznane za czarny PR.
A jeśli nawet wyniki z badań podobnych leków się zestawia, to nigdy nie wiadomo, czy lek, który okazał się gorszy, podawany był badanym we właściwych dawkach.
Albo, czy naprawdę był skuteczny w leczeniu.

Lekarze zatem nie wiedzą, czy przepisywany lek będzie skuteczny i czy podają go we właściwej dawce.
Stosują go, bo wierzą, że badania były przeprowadzone prawidłowo, skoro opublikowało je poważne wydawnictwo i podpisał się pod nimi poważny naukowiec.
W to, że publikacja jest najzwyklejszym działaniem promocyjnym, marketingowym i zwykłą reklamą – jak to się dzieje z każdym produktem – nie chcemy wierzyć.
Po latach praktyki, lekarz nabywa stochastycznego doświadczenia, albo uodparnia się na negatywną informację zwrotną. Lek nie działał nie dlatego, że jest zły, albo że zalecana dawka była niewłaściwa, to pacjent okazał się lekooporny. Nikogo nie można przecież do leczenia zmusić.
I tylko czasami pacjent zdrowieje pomimo, a nawet wbrew staraniom lekarza.


Opublikowane, zatem prawdziwe

Oczywiście, aby wyniki badań były wiarygodne muszą być odpowiednio zredagowane i opublikowane w poważnym naukowym medium.
Dlaczego? Aby każdy mógł je zweryfikować, ponownie przeprowadzić badanie i wypowiedzieć się na ich temat.
Lecz w tej szczytnej idei jest drobna rysa.
Niektórych, a właściwie większości badań w medycynie nie da się powtórzyć.
Przecież nie odtworzymy grupy pacjentów o tych samych parametrach zdrowia, funkcjonujących w tym samym środowisku, w taki sam sposób. Możemy tylko nie dostrzegać różnic.
Tymczasem lek lub suplement diety okazał się skuteczny nie z uwagi na swoje właściwości, ale na zbieg z cechami organizmu pacjenta. U kogoś innego, pod okiem innego lekarza, lek może okazać się szkodliwy.
Dlatego wymyślono statystykę i analizę statystyczną badań.
Na poziomie statystycznym ustalamy, że wynik pozytywny lub negatywny jest prawdopodobny.
Czyli, że jest większa lub mniejsza szansa, że lek podany we właściwym czasie, w odpowiedniej dawce, odpowiedniemu pacjentowi, pod okiem uważnego lekarza – wywoła wyleczenie.

Dlatego rzadko badania są powtarzane.
Lecz nie trudności powstrzymują naukowców, wszak zawiść czy ciekawość pokonywały znacznie większe przeszkody.
Powtarzanie badań się nikomu nie opłaca, bo żaden wydawca nie jest zainteresowany jest ich publikacją.
Jeśli są pozytywne – po co, przecież nie wnoszą nic nowego.
Jeśli są negatywne – mogłyby naruszać dobry wizerunek publikatora.
Wydawcy nie lubią negatywnych badań.
Ponadto weryfikacja badań nie przynosi ani naukowej sławy, ani środowiskowego prestiżu.

Przez to lekarze nie mają okazji uczyć się na porażkach.
Mogą uczyć się jedynie na własnych błędach. Choć ludowa mądrość zaleca uczyć się raczej na cudzych.
Porażek się nie omawia, skrywa się je. Ewentualnie dyskutuje w zamkniętych gremiach, ale głównie by dociec, czy lekarz wystarczająco się starał.
Tymczasem, z porażek i błędów lekarskich można by prawdopodobnie nauczyć się o wiele więcej niż z naukowych badań.

Reasumując – bywa, że lekarz zaufa niewłaściwemu autorytetowi, podejmie decyzję na podstawie jednostkowych badań, których wyników nie należy ekstrapolować, a nie ma w zwyczaju przyglądać się wcześniejszym porażkom, wtedy błąd nie jest przypadkiem, jest jak najbardziej naturalnym skutkiem przyjęcia błędnych założeń.

Dla usprawiedliwienia lekarzy można tylko dodać, że terapia jest pracą zespołową. Jak produkcja filmu. Potrzebny jest dobry scenariusz – diagnoza, dobry reżyser, dobra obsada i właściwy producent – czyli pieniądze.
Gdyby lekarze dostrzegli, że nie są bogami i że ich skuteczność zależy od wysiłku całego zespołu – systemu finansowania, rzetelności i uważności pielęgniarek, rozsądku pacjenta – być może błędów udałoby się uniknąć.
Na pewno tych, o których pisuje dr Ben Goldacre.